ČLANEK: Posamezni kratek implantat drugega molarja maksile s transalveolarnim sinus liftom in avtolognim presadkom

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD1,2,3

1Privatna praksa oralne implantologije, Inštitut Eduardo Anitua, Vitoria, Španija.

2Klinični raziskovalec, Fondacija Eduardo Anitua, Vitoria, Španija.

3Univerzitetni Inštitut za regenerativno medicino in oralno implantologijo (UIRMI),   Fundacija Eduardo Anitua), Vitoria, Španija.

Korespondenčni avtor: Dr. Eduardo Anitua,  Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; telefon: +34 945160653, e-mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org

Uvod

Kratki in ekstra kratki implantati so danes med vodilnimi rešitvami pri obravnavi atrofične posteriorne maksile, predvsem zaradi poenostavljene tehnike (izogibanje zelo zapletenim regenerativnim ali kirurškim tehnikam), visoke uspešnosti in manjše morbiditete v primerjavi z drugimi tehnikami, ki se uporabljajo za rehabilitacijo omenjenih sektorjev1-4.


Objavljenih je veliko študij, ki podpirajo uporabo kratkih in ekstra kratkih implantatov, večinoma v najbolj posteriornih predelih maksile (drugih molarjev) z znižano višino alveolarne kosti in še posebej za paciente z nizko gostoto kostnine. Splošno razširjeno priporočilo je, da se te implantate uporablja vezane na druge implantate (kot splinte), odsvetuje se solo obremenitev4. Posamezen implantat v posteriornem sektorju maksile z nizko gostoto kostnine je povezan z višjo stopnjo odpovedi implantata, različne študije omenjajo stopnje preživetja celo samo 80 %3-7. Meta-analiza Afrashtehfar et al. Iz leta 2021 poroča, da je stopnja odpovedi kratkih implantatov brez splinta za 16 % višja kot pri enakih kratkih implantatih s splintom.8

Za primere uporabe dodatnih in kompleksnih tehnik pri vstavljanju kratkih implantatov, kot npr. sinus lift, študije poročajo o višji stopnji odpovedi implantatov v primerjavi z implantati konvencionalne dolžine, vstavljenimi v nedograjeno kost.9 Glavni izziv, s katerim se soočamo pri odpovedi implantatov, je višja stopnja neuspeha kratkih implantatov v primerjavi z implantati konvencionalne dolžine, vstavljenimi v nedograjeno kost. Največja težava, ki jo imamo pri analizi obnašanja kratkih in ekstra kratkih implantatov, rehabilitiranih kot enota v posteriornih maksilarnih predelih in z adjuvantnimi tehnikami, kot je transalveolarni sinus lift, je heterogenost študij, objavljenih v mednarodni literaturi. Nekateri avtorji smatrajo za kratke implantate tiste pod 8 mm, drugi pa implantate dolžine 5,5 mm ali manj, zato je težko primerjati objavljena poročila.8-9

Poleg tega obstajajo različne kirurške tehnike za izvedbo transalveolarnega sinus lifta, od konvencionalnih tehnik z osteotomi do naprednejših tehnik z ultrazvočnimi ali piezo rezili ter specializiranimi vrtalniki.10-15 Na končne rezultate vplivata tudi vrsta uporabljenega presadka in protokol vrtanja pri vstavljanju implantata. Študije, ki temeljijo na uporabi avtolognih materialov (s trombociti bogatih krvnih pripravkov in avtologne kosti), poročajo o zelo dobrih rezultatih preživetja implantatov (93 -95,6 %)14,16-17 v primerjavi s študijami, kirurških metod, z uporabo biomaterialov ali brez uporabe dodatnih materialov pri transalveolarnem sinus liftu (94%)18.

V tej študiji smo želeli retrospektivno analizirati obnašanje homogene skupine kratkih implantatov z dolžino 5,5 in 6,5 mm, vstavljenih v predel drugega molarja maksile z alveolarnim sinus liftom med 0,5 in 2 mm, z uporabo posebnega avtolognega kostnega presadka, oblitega z rastnimi faktorji bogato plazmo (angl. plasma rich in growth factors, PRGF)-Endoret, in rehabilitacijo implantatov kot enote. Z uporabo enotnega protokola vstavitve implantata, tehnike vrtanja, materiala presadka in anatomske lokacije smo pridobili homogene in natančnejše rezultate o izgubi alveolarne kosti in preživetja implantatov.

Material in metode

Podatki so bili zbrani retrospektivno za paciente, ki so imeli med januarjem 2015 in januarjem 2017 rehabilitacijo enega izmed drugih molarjev zgornje čeljusti in pri katerih je bil izveden transalveolarni sinus lift za 0,5 do 3 mm v višino. To pomeni, da je bila začetna višina kosti alveolarnega grebena od 0,5 do 3 mm nižja od načrtovane višine implantata ob vstavitvi. Podatke je zbral in na anonimen način s številčnimi identifikatorji vnesel v računalniško bazo neodvisni raziskovalec, ki ni izvajal operacij.

Operacije je izvedel en sam kirurg v lokalni anesteziji, s predhodno radiološko analizo kostnega ležišča na podlagi računalniške tomografije s stožčastim izvorom (cone beam computer tomography, CBCT), obdelane s programsko opremo za implantološko diagnostiko (BTI-Scan III). Vsi pacienti so eno uro pred posegom vzeli profilaktični antibiotik amoksicilin v odmerku en gram peroralno, po operaciji pa so  prejemali analgetik paracetamol, dokler so imeli bolečine. Implantati so bili vstavljeni z biološkim vrtanjem (pri nizkih vrtljajih in brez izpiranja). Celotna z vrtalnikom odstranjena kostna substanca je bila zbrana v posodico in namočena v PRGF-Endoret (frakciji 2 brez aktivacije) in tako pripravljena za nadaljnjo uporabo kot material za augmentacijo kosti pri transalveolarnem sinus liftu.19

Pristop do sinusa smo naredili skozi  neoalveolus s frontalnim rezkalnim vrtalnikom, ki nam je omogočal popoln nadzor nad brušenjem kortikalne kosti spodnje stene maksilarnega sinusa, s čimer se izognemo zapletom v povezavi z morebitno perforacijo Schneiderjeve membrane (slika 1).13-15 Izguba marginalne kostnine je bila izmerjena na zadnjem periapikalnem rentgenskem posnetku, narejenem s pomočjo pozicionerja. Rentgenski posnetek v digitalni obliki smo kalibrirali s pomočjo programskega orodja (Digora for Windows, SOREDEX Digital Imaging systems), pri čemer smo za referenčno dolžino na posnetku uporabili  zobni implantat znane dolžine. Po vnosu kalibracijske meritve programska oprema omogoča izvedbo linearnih meritev brez napak. Izguba alveolarne kosti je bila merjena na dveh točkah: mezialno in distalno od vsakega implantata.

Statistična analiza

Glavna opazovana spremenljivka je bilo preživetje implantata, kot sekundarne spremenljivke pa smo preučevali stabilnost alveolarne kosti ter morebitne kirurške in/ali protetične zaplete.

Za paciente smo beležili starost, spol in anamnezo bolezni.

Za implantate smo analizirali  izgubo alveolarne kosti in preživetje.

Za test normalnosti vzorca smo uporabili Shapiro-Wilkov test.

Za kvalitativne spremenljivke smo napravili frekvenčno analizo, za kvantitativne spremenljivke pa povprečje in standardno deviacijo; odklonom. Analizo preživetja implantatov smo opravili po Kaplan-Meierjevi metodi. Uporabljali smo statistično programsko opremo Statistical Package for Social Sciences v15.0 (SPSS Inc. Chicago, Il, ZDA), za statistično značilno smo uporabili manj kot 5% (p<0,05).

Rezultati

Vključili smo 25 pacientov, ki so izpolnjevali vključitvene kriterije vstavili smo jim 29 implantatov (4 pacienti so imeli vstavljena dva zgornja druga molarja z zgoraj navedenimi lastnostmi).

Povprečna starost pacientov je bila 52,8 let (+/- 11,6), 72,4% pacientov je bilo moških.

Najpogostejša lokacija vstavitve implantata je bila na mestu zoba 27 (pri 51,7% primerov), povprečna kostna gostota pri vseh vstavljenih implantatih pa je bila 275,86 Hu (+/- 57,6; interval 150-350 Hu). Povprečni navor, dosežen na implantatih, je bil 24,4 Ncm (+/- 5,2; interval 10-30 Ncm).

Slika 2 prikazuje navore vstavitve implantatov v odvisnosti od gostote kosti. 89,7% implantatov je bilo dolgih 6,5 mm, preostalih 10,3 % pa 5,5 mm. Največji premer vstavljenih implantatov je bil 5,5 mm (37,9%), sledil je premer 5 mm (35,5%). Vsi premeri in dolžine implantatov so prikazani na Sliki 3, kot tudi položaj, v katerem so bili vstavljeni. Pri vseh implantatih je bil ob vstavitvi implantata opravljen transalveolarni sinus lift, pri čemer je bilo zvišanje alveolarnega grebena na apeksu implantata 2 mm v 31% primerov, 1 mm v 41,4% primerov in 0,5 mm v 27,6% primerov.

V vseh primerih je bila kot presadek za dograditev uporabljena avtologna kostna substanca, pridobljena z mesta biološkega vrtanja, skupaj s frakcijo 2 PRGF-Endoret.

Implantatnoprotetična rehabilitacija je bila v vseh primerih izvedena s transepitelno nadgradnjo Unit®, retinirano z vijakom, v 10,3 % primerov pa smo najprej naredili provizorij na osnovi smole, to so bili primeri takojšnje obremenitve implantatov. Pri vseh pacientih smo rehabilitacijo zaključili s kovinsko keramičnimi kronami. V času spremljanja, ki je v povprečju znašal 62,8 mesecev (+/- 3,6), ni bilo nobenih kirurških ali protetičnih napak ali zapletov, tako da je bilo kumulativno preživetje implantatov 100 %. Povprečna mezialna izguba kosti ob koncu časa spremljanja za vse implantate je bila 0,12 mm (+/- 0,54), medtem ko je bila povprečna izguba distalne kosti ob koncu spremljanja 0,24 (+/- 0,73).

Dva primera, vključena v študijo, sta prikazana na slikah 4–10.

Diskusija

Kratki in ekstra kratki implantati so varne in predvidljive alternative za vertikalno atrofijo, njihova učinkovitost je bila dokazana v različnih mednarodnih študijah z različnimi uporabami in anatomskimi lokacijami.20-22 V tem primeru je bila izbrana študijska skupina z zelo zapleteno situacijo, vstavitev implantata na mestu zgornjega drugega molarja s transalveolarnim sinus liftom. V teh situacijah obstaja večje tveganje za uspešnost integracije implantata, saj je veliko zahtevneje doseči ustrezno stabilizacijo implantata.23 V našem primeru je dosežek ustrezne stabilizacije implantata kljub nizkemu navoru lahko posledica protokola vrtanja, ki vključuje nov frontalni udarni sveder, ki preprečuje perforacijo sinusne membrane, in biološkega vrtanja pri nizkih vrtljajih, ki zagotavlja popoln nadzor gibanja svedrov v resorbiranih grebenih z nizko kostno gostoto in visokim tveganjem kot v tej študiji.13-15

Naša študijska skupina je s predlogom za transalveolarni sinus lift in vrtanjem, vključno s frontalnim rezalnim svedrom za vrtanje dna maksilarnega sinusa, objavila rezultate z implantati dolžine 5,5 mm in višino preostale kosti manj kot 5 mm tudi v primerih, ki so bili še bolj ekstremni od tukaj opisanih. Kljub temu smo dosegli odlične dolgoročne rezultate.14-15,27-30 V obravnavanih primerih drugih molarjev, nismo imeli nobenih zapletov, ne kirurških, ne protetičnih pri nadaljnjem spremljanju pacienta. Uporabljena je bila preprosta in predvidljiva tehnika z manjšo verjetnostjo bioloških zapletov, nižjimi ekonomskimi stroški ter manj invazivnimi kirurškimi posegi v primerjavi z drugimi tehnikami dograditve ali regeneracije kosti, ki bi bile potrebne, če bi želeli takoj povrniti izgubljeni volumen kosti.24-26

Sklepi

V primerih zgornjih drugih molarjev, kjer je potrebna vstavitev kratkega, 5,5 ali 6,5 mm implantata s transalveolarnim sinus liftom, je treba skrbno upoštevati protokol namestitve, vrtanja in obremenitve. Ko so ti protokoli stopenjski in ponovljivi, kot je prikazano v tej seriji primerov, so rezultati dobri in se ohranjajo dolgoročno, kar zagotavlja uspeh zdravljenja tudi v primerih zmanjšane gostote kostnine. Uporaba frontalnega rezalnega svedra, merjenje gostote kostnine na CBCT za prilagoditev zaporedja korakov in uporaba enotnega transepitela po našem mnenju predstavlja velik napredek.

 

Slika 1: Izvedba alveolarnega pristopa in namestitev implantata. Postopek začnemo z označevanjem začetnega svedra, upoštevajoč 1 mm navzdol do dna sinusa. Vrtamo pri nizkih vrtljajih, neo-alveolus razširimo s svedri naraščajočega premera, ki nam omogočajo, da poberemo kost, ki bo kasneje uporabljena kot partikularni presadek, zadnji milimeter odstranimo s frontalnim rezalnim svedrom. Na koncu vstavimo implantat.

 

Slika 2: Gostota kosti in navor, dosežen v implantatih v študiji.

Slika 3: Premeri in dolžine pacientov, vključenih v študijo glede na lokacijo.

 

Slika 4: Začetna slika enega od primerov, vključenih v študijo, kjer lahko vidimo manjkajoči del 27 in območje z zmanjšano višino kosti.

 

Slika 5: Izrez v obliki CB, ki prikazuje, da bo vstavljen 6,5 mm dolg implantat.

 

Slika 6: Rentgenska slika po opravljeni implantaciji. Tukaj lahko vidimo izvedeno transalveolarno elevacijo.

 

Slika 7: Slika vsadka s petletno obremenitvijo. Vidna je stabilnost zdravljenja.

 

Slika 8: Začetni rentgenski posnetek drugega primera, vključenega v študijo, ki prikazuje drugi zgornji levi molar s klinastim defektom v distalnem predelu, zaradi česar je potrebna njegova ekstrakcija. Izvede se in alveola se regenerira samo s PRGF-Endoretom.

 

Slika 9: Prerez načrtovanja drugega implantata dolžine 6,5 mm, 4 mesece po ekstrakciji zoba in regeneraciji defekta izključno s PRGF-Endoretom.

 

Slika 10: Kontrolni rentgenski posnetek 5 let po dokončni namestitvi proteze s popolno stabilnostjo zdravljenja.

 

Viri

  1. do Vale Souza JP, Tavares Piacenza L, Penitente PA, Bueno Carlini Bittencourt AB, Dos Santos DM, Coelho Goiato M. Success rate of short unitary implants installed in atrophic mandible: Integrative Review. Clin Ter. 2022 Apr 4;173(2):180-183. 
  2. AlHamdan EM, Alsahhaf A, Alzahrani KM, Vohra F, Abduljabbar T. Clinical, Radiographic Peri-Implant Parameters and Patient Satisfaction with Splinted and Non-splinted Short Dental Implants in the Maxillary Premolar-Molar Region: A Long-Term Retrospective Clinical Study. Oral Health Prev Dent. 2023 Jul 13;21(1):291-296.
  3. Le BT, Follmar T, Borzabadi-Farahani A. Assessment of short dental implants restored with single-unit nonsplinted restorations. Implant Dent. 2013 Oct;22(5):499-502. 
  4. Badaró MM, Mendoza Marin DO, Pauletto P, Simek Vega Gonçalves TM, Porporatti AL, De Luca Canto G. Failures in Single Extra-Short Implants (≤ 6 mm): A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2021 Jul-Aug;36(4):669-689.
  5. Lizio G, Pellegrino G, Felice P. Posterior jaws rehabilitation with < 7mm-short implants. A review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Jun;123(3):e45-e56. 
  6. Schwartz SR. Short implants: are they a viable option in implant dentistry? Dent Clin North Am. 2015 Apr;59(2):317-28.
  7. Magkavali-Trikka P, Kirmanidou Y, Michalakis K, Gracis S, Kalpidis C, Pissiotis A, Hirayama H. Efficacy of two site-development procedures for implants in the maxillary esthetic region: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Jan-Feb;30(1):73-94.
  8. Afrashtehfar KI, Katsoulis J, Koka S, Igarashi K. Single versus splinted short implants at sinus augmented sites: A systematic review and meta-analysis. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2021 Jun;122(3):303-310. 
  9. Magdy M, Abdelkader MA, Alloush S, Fawzy El-Sayed KM, Nawwar AA, Shoeib M, ElNahass H. Ultra-short versus standard-length dental implants in conjunction with osteotome-mediated sinus floor elevation: A randomized controlled clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2021 Aug;23(4):520-529.
  10. Yang J, Xia T, Fang J, Shi B. Radiological Changes Associated with New Bone Formation Following Osteotome Sinus Floor Elevation (OSFE): A Retrospective Study of 40 Patients with 18-Month Follow-Up. Med Sci Monit. 2018 Jul 5;24:4641-4648.
  11. Shi JY, Gu YX, Qiao SC, Zhuang LF, Zhang XM, Lai HC. Clinical evaluation of short 6-mm implants alone, short 8-mm implants combined with osteotome sinus floor elevation and standard 10-mm implants combined with osteotome sinus floor elevation in posterior maxillae: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Jul 30;16:324. 
  12. Perelli M, Abundo R, Corrente G, Saccone C, Arduino PG. Sinus Floor Elevation with Modified Crestal Approach and Single Loaded Short Implants: A Case Report with 4 Years of Follow-Up. Case Rep Dent. 2017;2017:7829179. 
  13. Anitua E. Two-Step Progressive Transcrestal Sinus Augmentation Using a 4.5 mm Unloaded Implant as a "Temporary Implant" in Highly Atrophic Ridge: Case Report. Eur J Dent. 2023 May;17(2):560-566. 
  14. Anitua E, Flores C, Fernández-de-Retana S, Anitua B, Alkhraisat MH. Performance of Immediately Loaded Short Implants Using Low-Speed Drilling Protocol and Plasma Rich in Growth Factors: A Controlled Retrospective Observational Study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2023 May;43(2):232-239b. 
  15. Anitua E, Flores J, de Retana SF, Alkhraisat MH. Single-Unit Short Implants in the Molar Region: A Retrospective Study with a Minimum 3-Year Follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent. 2022 Sep-Oct;42(5):683-689.
  16. Klongnoi B, Rupprecht S, Kessler P, Thorwarth M, Wiltfang J, Schlegel KA. Influence of platelet-rich plasma on a bioglass and autogenous bone in sinus augmentation. An explorative study. Clin Oral Implants Res. 2006 Jun;17(3):312-20. 
  17. Testori T, Panda S, Clauser T, Scaini R, Zuffetti F, Capelli M, Taschieri S, Mortellaro C, Del Fabbro M. Short implants and platelet-rich fibrin for transcrestal sinus floor elevation: a prospective multicenter clinical study. J Biol Regul Homeost Agents. 2019 Nov-Dec;33(6 Suppl. 2):121-135.
  18. Fermergård R, Åstrand P. Osteotome sinus floor elevation without bone grafts--a 3-year retrospective study with Astra Tech implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Apr;14(2):198-205. 
  19. Anitua E, Carda C, Andia I. A novel drilling procedure and subsequent bone autograft preparation: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:138-45. Erratum in: Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:309.
  20. Lemos CA, Ferro-Alves ML, Okamoto R, Mendonça MR, Pellizzer EP. Short dental implants versus standard dental implants placed in the posterior jaws: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016 Apr;47:8-17. 
  21. Al-Hashedi AA, Taiyeb Ali TB, Yunus N. Short dental implants: an emerging concept in implant treatment. Quintessence Int. 2014 Jun;45(6):499-514. 
  22. Monje A, Fu JH, Chan HL, Suarez F, Galindo-Moreno P, Catena A, Wang HL. Do implant length and width matter for short dental implants (<10 mm)? A meta-analysis of prospective studies. J Periodontol. 2013 Dec;84(12):1783-91. 
  23. Norton MR. The Influence of Low Insertion Torque on Primary Stability, Implant Survival, and Maintenance of Marginal Bone Levels: A Closed-Cohort Prospective Study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32:849-857.
  24.  Kim YH, Choi NR, Kim YD. The factors that influence postoperative stability of the dental implants in posterior edentulous maxilla. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39(1):2. Published 2017 Jan 5.
  25. Anitua E, Alkhraisat MH. 15-year follow-up of short dental implants placed in the partially edentulous patient: Mandible Vs maxilla. Ann Anat. 2019;222:88-93. 
  26. Thoma DS, Haas R, Sporniak-Tutak K, Garcia A, Taylor TD, Hämmerle CHF. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11-15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 5-Year data. J Clin Periodontol. 2018;45(12):1465-1474.
  27. Anitua E, Alkhraist MH, Piñas L, Orive G. Association of transalveolar sinus floor elevation, platelet rich plasma, and short implants for the treatment of atrophied posterior maxilla. Clin Oral Implants Res 2015; 26:69–76.
  28.  Anitua E, Flores J, Alkhraisat MH. Transcrestal Sinus Floor Augmentation by Sequential Drilling and the Use of Plasma Rich in Growth Factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32:e167–e173.
  29. Anitua E, Flores J, Alkhraisat MH. Transcrestal Sinus Lift Using Platelet Concentrates in Association to Short Implant Placement: A Retrospective Study of Augmented Bone Height Remodeling. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18:993-1002.
  30.  Anitua E, Piñas L, Murias-Freijo A, Alkhraisat MH. Rehabilitation of Atrophied Low-Density Posterior Maxilla by Implant-Supported Prosthesis. J Craniofac Surg. 2016;27:e1-2.

Deli novico

Nazaj